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FemininoMasculino
Estado Civil*:
Solteira(o)Casada(o)Viúva(o)União EstávelDivorciada(o)
Profissão*:
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Categoria CNH*:
Pontos CNH*:
SimNão
CEP Residencial*:
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Ano/Modelo Fabricação*:
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N° Chassi:
N° Renavan:
Placa:
Financiado
Veículo é um Táxi ou Uber?
Chassi Remarcado
Kit Gás
Blindado
Rastreador
Alarme
Tipo Seguro
NovoRenovação
Se Renovação, Qual Seguradora Anterior*:
Se Renovação, Qual Número da Apólice Atual:
Final da Vigência:
Classe de Bônus:
Algum sinistro registrado nos últimos 2 anos:
Se sim, qual característica:
ColisãoFurtoRoubo
Principal condutor reside em:
CasaApartamentoCasa / Condomínio FechadoFazenda / Sítio / Chácara
Possui Garagem:
NãoSim, portão automáticoSim, portão manual
Reside com o segurado pessoas na faixa etária de 18 a 26 anos:
Se sim, utilizam o veículo:
Utiliza para ida e volta do trabalho:
Se sim, qual distância (ida e volta):
Até 10kmDe 10km a 20kmDe 20km a 30kmDe 30km a 40kmAcima de 40km
Estacionamento fechado no trabalho:
Utiliza para visitas a clientes:
Utiliza para ida e volta à faculdade:
Se sim, utiliza estacionamento:
Possui outros veículos na residência:
Se sim, quantos:
CEP pernoite veículo:
CEP trabalho:
Possui conta corrente no Itaú
Possui cartão de crédito Porto Seguro
Possui seguro residencial
Possui Porto Seguro Conecta
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CasaApartamentoCasa/Condomínio FechadoFazendo/Sítio/Chácara
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CEP Correspondência/Cobrança*:
Tipo da residência:
CasaApartamento
Tipo de uso:
MoradiaEventual / Veraneio Qual o valor necessário para reconstrução do imóvel e repor os bens que possui dentro dele. (Você não deve levar em conta o valor de mercado do seu imóvel):
O imóvel encontra-se dentro de Condomínio de prédios?
O imóvel está desabitado, desocupado ou em construção?
Possui sistema de alarme contra roubo?
Você pratica atividade comercial neste imóvel?
Incluir mais um imóvel?
MoradiaEventual/Veraneio Qual o valor necessário para reconstrução do imóvel e repor os bens que possui dentro dele. (Você não deve levar em conta o valor de mercado do seu imóvel):
Dúvidas / Comentários?
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Tipo do Plano:
Individual / AdesãoFamiliar
Nome*:
É afiliado a alguma entidade de classe (Exemplo: Médico - CRM)*:
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Quantidade de Pessoas do plano*:
Relacionar a data de nascimento das pessoas (separar as datas por vírgula)*:
Dúvidas / Comentários?*
Razão Social:
CNPJ:
E-mail de Contato:
Pessoa Responsável pela cotação:
Ramo de Atuação:
Quantidade de Veículos:
Qual Tipo de Construção:
Superior Sólida - ConcretoMista Inferior - Madeira e Concreto
Valor do Patrimônio (Valor do imóvel para reconstrução e reposição dos bens internos):
Possui algum sistema de proteção:
NãoAlarme MonitoradoVigilância Particular 24hrsAlarme Monitorado e Vigilância 24hrs
CEP da Empresa*:
Complemento*:
É um imóvel tombado pelo patrimônio público?
O imóvel está localizado em um shopping?
Imóvel localizado em andar superior (acima do 2º andar)?
Imóvel localizado em condomínio comercial fechado?
A atividade do local é exclusivamente depósito?
Este seguro é uma renovação?
Quantas Pessoas irão aderir ao plano:
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